Ayak Bileği Kırıkları (Asistan Rehberi)
Weber ve Lauge-Hansen mantığından stabilite kararına, sindesmoz tespitinden Maisonneuve tuzağına ayak bileği kırıklarının nöbet ve ameliyathane yönetimini özetleyen eğitim rehberi.
Bu bölüm hekim ve asistan hekimlere yöneliktir; klinik karar desteği değildir. Hasta iseniz Hasta Bilgisi sekmesindeki rehber sizin için hazırlandı.
Bu içerik hekim ve asistan hekimlere yönelik eğitim materyalidir; hasta tedavisi bireysel değerlendirme gerektirir.
Bir bakışta
- Tedaviyi belirleyen soru kırık hattının kendisi değil, ayak bileği halkasının (medial yapılar, fibula-lateral yapılar, sindesmoz) stabil kalıp kalmadığıdır.
- Talusun 1 mm lateral kayması tibiotalar temas alanını yaklaşık %42 azaltır (Ramsey ve Hamilton, 1976); mortisin anatomik olmayan hiçbir hali kabul edilmez.
- En sık yaralanma paterni supinasyon-eksternal rotasyondur (SER) ve Weber B düzeyi fibula kırığıyla karşılık bulur; izole Weber B'de karar medial tarafın (deltoid) durumuna göre verilir.
- Deltoid yetmezliği palpasyonla dışlanamaz; gravite stres grafisi manuel eksternal rotasyon stresine eşdeğerdir (Gill ve ark., 2007), güncel eğilim yük verme grafisiyle teyittir.
- Weber C'de sindesmoz yaralanmış kabul edilir; ayak bileği grafisi "normal" görünen medial ağrıda Maisonneuve için proksimal fibula palpe edilmeli ve tüm tibia-fibula grafisi istenmelidir.
- Cerrahi zamanlamayı cilt yönetir: ya şişlik oturmadan ilk saatlerde, ya da elevasyonla buruşma (wrinkle) işareti geri dönünce; kırıklı çıkık ise grafi beklemeden acilen redükte edilir.
Tanım, epidemiyoloji, mekanizma
- Malleoler kırıklar erişkinin en sık eklem içi/eklem çevresi alt ekstremite kırıklarındandır; dağılım bimodaldir: genç hastada spor ve burkulma mekanizması, yaşlı hastada düşük enerjili düşme.
- Mekanizma büyük çoğunlukla rotasyoneldir: sabit ayak üzerinde dönen gövde, talusu mortis içinde çevirerek yapıları öngörülebilir bir sırayla koparır; Lauge-Hansen sınıflamasının mantığı budur.
- Stabilite kavramsal olarak halka modeliyle anlatılır: medial kolon (medial malleol + deltoid), lateral kolon (fibula + lateral bağlar) ve ikisini birleştiren sindesmoz. Halkanın tek noktadan kırılması genellikle stabil, iki ve üzeri noktadan kırılması instabildir.
- Sindesmoz (AITFL, PITFL, interosseöz membran) fibulayı insizura içinde tutar; yaralanma fibula kırığı ne kadar proksimalse o kadar olasıdır.
Sınıflama
Günlük dilde kullanılan düzey sınıflaması Danis-Weber sistemidir (Weber, 1972); mekanizma temelli sınıflama ise kadavra deneyleriyle tanımlanan Lauge-Hansen sistemidir (Lauge-Hansen, 1950). İkisi birbirinin alternatifi değil tamamlayıcısıdır: Weber fibuladaki düzeyi, Lauge-Hansen yaralanmanın hangi sırayla ilerlediğini ve grafide görünmeyen bağ komponentini söyler.
| Weber | Düzey | Lauge-Hansen karşılığı | Pratik anlamı |
|---|---|---|---|
| A | Sindesmoz altı (infrasindesmotik) | Supinasyon-adduksiyon (SAD) | Lateralde transvers avülsiyon, medialde vertikal malleol kırığı; medial plafond impaksiyonu aranmalıdır |
| B | Sindesmoz düzeyi (transsindesmotik) | Supinasyon-eksternal rotasyon (SER) | Anteroinferiordan posterosuperiora spiral/oblik hat; sindesmoz ve deltoid tutulumu değişkendir, stabilite testiyle karar verilir |
| C | Sindesmoz üstü (suprasindesmotik) | Pronasyon-eksternal rotasyon (PER); transvers/parçalı formu pronasyon-abduksiyon (PAB) | Sindesmoz yaralanması kuraldır; en proksimal uç Maisonneuve kırığıdır |
SER evreleri sırayla ilerler: I AITFL yaralanması, II fibulanın spiral kırığı, III posterior malleol veya PITFL yaralanması, IV medial malleol kırığı ya da deltoid rüptürü. Nöbetteki kritik çeviri şudur: grafide izole fibula kırığı gördüğünüz hasta SER-II (stabil) da olabilir, kemik yerine bağın koptuğu SER-IV eşdeğeri (instabil) de. İkisini ayıran şey ek görüntüleme ve stres değerlendirmesidir.
Değerlendirme
Muayene sırası:
- Cilt ve yumuşak doku: açık yara, fragman baskısıyla çadırlaşan/beyazlaşan cilt (acil redüksiyon nedeni), kırık bülleri; şişliğin evresi cerrahi zamanlamanın ana girdisidir.
- Nörovasküler durum: distal nabızlar, kapiller dolum, duyu; redüksiyon öncesi ve sonrası ayrı ayrı kaydedilir.
- Her ayak bileği muayenesinde proksimal fibula ve tüm bacak palpe edilir (Maisonneuve); 5. metatars tabanı ve naviküler de eklenir.
- Sindesmoz hassasiyeti (anterolateral bileşke) ve sıkıştırma (squeeze) testi not edilir.
Grafi kararı Ottawa ayak bileği kurallarıyla verilir (Stiell ve ark.): malleoler bölgede ağrı ile birlikte lateral veya medial malleolün arka kenarında/ucunda (distal 6 cm) kemik hassasiyeti ya da hem olay anında hem aciliste dört adım yük verememe varsa grafi çekilir. Kuralların kırığı dışlamadaki duyarlılığı meta-analizde %98 civarındadır (Bachmann ve ark., 2003); kural "kimden grafi istemeyebilirim" sorusunun cevabıdır, klinik şüpheyi geçersiz kılmaz.
Görüntüleme ve ölçümler: standart seri AP, lateral ve mortis (yaklaşık 15-20 derece iç rotasyon) grafileridir. Medial açık alan (medial clear space) superior eklem aralığına eşit olmalıdır; 4 mm'yi (bazı kaynaklarda 5 mm) aşan genişleme deltoid yetmezliğini düşündürür. Tibiofibular açık alanın 6 mm'nin üzerinde olması sindesmoz hasarını destekler; kesin eşikler kaynağa göre değişir, asıl güvenilir yöntem karşı tarafla kıyas ve stres altında değerlendirmedir. İzole Weber B'de gravite stres grafisi manuel eksternal rotasyon stresiyle eşdeğer bilgi verir; güncel eğilim, stres pozitif ancak yük verme grafisinde mortisi anatomik kalan bileklerin önemli bölümünün konservatif izlenebileceği yönündedir. Posterior malleol boyutu ve eklem impaksiyonu için BT, şüpheli sindesmozda karşılaştırmalı BT değerlidir.
Tedavi karar eşikleri
- Kırıklı çıkık veya cilt baskısı varsa → grafi tamamlanmasını beklemeden acil kapalı redüksiyon, atel, redüksiyon sonrası grafi ve nörovasküler tekrar kontrol.
- Açık kırık → antibiyotik, debridman ve kirlilik derecesine göre tespit stratejisi; ileri şişlik ve instabilitede geçici eksternal fiksatör seçenektir.
- İzole Weber A veya deplase olmayan izole lateral malleol, mortis anatomik ise → yük vermeye izin veren immobilizasyon (bot/alçı); ilk 2-3 hafta haftalık grafi ile kayma kontrolü.
- İzole Weber B, medial hassasiyet olsa bile → stabilite testi: gravite/eksternal rotasyon stresinde ve yük verme grafisinde mortis normal ise konservatif; medial açılma varsa bimalleoler eşdeğer kabul edilir → fibula ORIF.
- Bimalleoler kırık, bimalleoler eşdeğeri ve deplase medial malleol → ORIF; SAD paterninde vertikal medial hat antiglide mantıkla ve varsa plafond impaksiyonu kaldırılarak tespit edilir.
- Weber C ve Maisonneuve → fibula uzunluk ve rotasyonunun restorasyonu, ardından ameliyat içi sindesmoz testi (hook/eksternal rotasyon stresi); pozitifse sindesmoz tespiti. Maisonneuve'de proksimal fibula kırığı tespit edilmez, tedavi sindesmozun redüksiyonu ve tutulmasıdır.
- Sindesmoz tespiti → vida (eklemin 2-4 cm üzerinden, insizura aksına paralel) veya sütür-buton; ana sorun malredüksiyondur. Redüksiyon klempinin yanlış aksta sıkılması fibulayı yanlış konuma kilitler; doğrudan görerek redüksiyon ve gerekirse karşı bilekle skopi kıyası önerilir.
- Posterior malleol → klasik tespit eşiği eklem yüzünün %25-30'udur; güncel yaklaşımda fragmanın PITFL üzerinden sindesmoz stabilitesine katkısı nedeniyle daha küçük fragmanların tespiti de tartışılmaktadır, karar fragman morfolojisi (BT) ve stabiliteye göre bireyselleştirilir.
- Zamanlama → şişlik izin veriyorsa ilk saatlerde erken ORIF; geç kalındıysa atel-elevasyon ile buruşma işareti dönene dek (çoğu olguda 1-2 hafta) beklenir. Hemorajik büllerin üzerinden insizyondan kaçınılır; bekleme süresince mortisin redükte tutulduğu grafiyle belgelenir.
- Diyabetik ve nöropatik hastada → daha güçlü tespit, daha uzun yüksüz dönem ve yakın yara takibi; standart protokolün aynen uygulanması bu grupta yetmezlikle sonuçlanabilir.
Sınav ve nöbet incileri
Soru 1. 34 yaşında erkek, ayağı sabitken dönme sonrası medial ayak bileği ağrısıyla başvuruyor. Ayak bileği grafisinde kırık yok ancak medial açık alan hafif geniş görünüyor; bacak proksimalinde palpasyonla ağrı var. En uygun sonraki adım hangisidir?
- Elastik bandaj ile taburculuk
- Ayak bileği MR
- Tüm tibia-fibulayı içeren grafi
- Alçı atel ve 1 hafta sonra kontrol
- Kemik sintigrafisi
Doğru yanıt: C. Medial açılma ve proksimal bacak ağrısının birlikteliği, sindesmoz ve interosseöz membran boyunca ilerleyip proksimal fibulayı kıran Maisonneuve yaralanmasının klasik tablosudur. Ayak bileği grafisine sığmayan bu kırık, tüm tibia-fibula grafisi istenmeden atlanır; tedavi fibula tespiti değil sindesmozun redüksiyonu ve tutulmasıdır.
Soru 2. İzole, minimal deplase Weber B fibula kırığında konservatif tedaviyi güvenle seçebilmek için asıl gösterilmesi gereken nedir?
- Fibula kırığının spiral olduğu
- Sindesmoz vidasına gerek olmadığı
- Medial tarafın (deltoid) sağlam olduğu, yani stres/yük altında mortisin anatomik kaldığı
- Posterior malleolün sağlam olduğu
- Hastanın genç olduğu
Doğru yanıt: C. İzole Weber B'de kırığın deplasmanından çok halkanın ikinci noktası belirleyicidir: deltoid sağlamsa yaralanma SER-II gibi davranır ve konservatif sonuçlar iyidir; deltoid koptuysa tablo bimalleoler eşdeğeridir. Bu ayrım palpasyonla değil gravite/eksternal rotasyon stres grafisi ve yük verme grafisiyle yapılır.
Soru 3. Weber C kırığında fibula plaklandıktan sonra hook testi pozitif bulunuyor ve sindesmoz vidası gönderiliyor. Bu aşamanın en sık bildirilen ve sonucu en çok etkileyen teknik sorunu hangisidir?
- Vida kırılması
- Sindesmozun insizura içinde yanlış pozisyonda (malredükte) tespit edilmesi
- Vidanın eklem içine girmesi
- Peroneal tendon sıkışması
- Yetersiz vida uzunluğu
Doğru yanıt: B. Sindesmoz tespitinin ana başarısızlık nedeni vida sorunları değil malredüksiyondur; klempin yanlış aksta sıkılması fibulayı insizurada öne-arkaya veya rotasyonda yanlış konuma kilitler. Doğrudan görerek redüksiyon, karşı bilekle skopi kıyası ve şüphede ameliyat sonrası BT bu tuzağın panzehiridir; vida kırılması ise geç dönemde sık görülür ve çoğu kez klinik önemi azdır.
Komplikasyonlar ve tuzaklar
| Komplikasyon / tuzak | Önleme | Yönetim |
|---|---|---|
| Sindesmoz malredüksiyonu | Doğrudan görerek redüksiyon, klemp aksına dikkat, karşı bilekle kıyas | Erken saptanırsa revizyon; şüphede ameliyat sonrası BT |
| Yara nekrozu ve enfeksiyon | Cilt uygun olana dek bekleme (buruşma işareti), büllerin korunması, sigara ve diyabetin yönetimi | Debridman, kültüre göre antibiyotik; implant korunarak veya çıkarılarak evreli yaklaşım |
| Konservatif izlemde redüksiyon kaybı | İlk 2-3 hafta haftalık grafi, uygunsa yük verme grafisiyle stabilite teyidi | Kayma saptanırsa cerrahi tedaviye geçiş |
| Maisonneuve'ün atlanması | Her medial bileşke ağrısında proksimal fibula palpasyonu, şüphede tüm bacak grafisi | Geç tanıda sindesmoz redüksiyonu ve tespiti; kronikleşmiş olguda rekonstrüksiyon gündeme gelir |
| Posttravmatik artroz | Mortisin anatomik restorasyonu (1 mm kayma bile temas alanını belirgin azaltır), fibula uzunluğunun korunması | Semptomatik evreye göre ortez, debridman, ileri evrede artrodez/artroplasti |
| Diyabetik hastada tespit yetmezliği ve Charcot benzeri yıkım | Güçlendirilmiş tespit, uzatılmış yüksüz immobilizasyon, glisemik kontrol | Uzun süreli koruma; yıkımda rekonstrüktif cerrahi |
Vaka Soruları
Vaka 1. 46 yaşında kadın, kaldırımdan burkularak düşmüş. Grafide izole, minimal deplase lateral malleol kırığı var; hat anteroinferiordan posterosuperiora doğru spiral seyrediyor. Medial malleol bölgesinde palpasyonla hassasiyet mevcut, mortis ilk bakışta anatomik görünüyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Bu görünüm sindesmoz düzeyinde bir Weber B (SER paterni) kırığıdır ve kararı fibula kırığının deplasmanı değil halkanın ikinci noktası, yani medial tarafın durumu verir. Deltoid sağlamsa yaralanma SER-II gibi davranır ve konservatif izlem uygundur; deltoid koptuysa tablo bimalleoler eşdeğeridir ve fibula ORIF gerekir. Deltoid yetmezliği palpasyonla dışlanamayacağı için gravite stres grafisi (manuel eksternal rotasyon stresine eşdeğer bilgi verir) ve güncel eğilime uygun olarak yük verme grafisi ile mortis değerlendirilir; medial açık alanın superior eklem aralığına eşit kalması ve 4 mm'yi (bazı kaynaklarda 5 mm) aşmaması beklenir. Stres/yük altında mortis anatomik kalıyorsa yük vermeye izin veren immobilizasyonla izlenir; ilk 2-3 hafta haftalık grafi ile redüksiyon kaybı aranır. Medial açılma saptanırsa bimalleoler eşdeğeri kabul edilerek cerrahi tespit planlanır.
Vaka 2. 22 yaşında erkek futbolcu, maç sırasında ayak bileğini burkmuş. Lateral yumuşak dokuda şişlik ve bağ hattında hassasiyet var; her iki malleolün arka kenarı ve ucu (distal 6 cm) palpasyonla ağrısız, 5. metatars tabanı ve naviküler de hassas değil. Hasta olay anında da acilde de dört adım yürüyebiliyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Ottawa ayak bileği kurallarına göre bu hastada grafi endikasyonu yoktur: malleoler bölgede kemik hassasiyeti yok ve hem olay anında hem acil serviste dört adım yük verilebiliyor. Kuralların kırığı dışlamadaki duyarlılığı meta-analizde %98 civarındadır; yani kural "kimden grafi istemeyebilirim" sorusunun cevabıdır. Yine de her ayak bileği muayenesinde proksimal fibula ve tüm bacak palpe edilmeli, sindesmoz hassasiyeti ve sıkıştırma (squeeze) testi kaydedilmelidir; bunlar da negatifse bağ yaralanması olarak semptomatik izlem uygundur. Ottawa kuralları klinik şüpheyi geçersiz kılmaz; ağrının beklenenden fazla sürmesi veya yük vermenin bozulması durumunda hasta yeniden değerlendirilmelidir.
Vaka 3. 38 yaşında kadın, ayağı sabitken gövdesi dönerek düşmüş. Şikâyeti ağırlıklı olarak medial ayak bileği ağrısı; ayak bileği grafisinde kırık hattı görülmüyor ancak medial açık alan hafif geniş izleniyor. Bacağın proksimalinde de palpasyonla ağrı tarifliyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Medial açılma ile proksimal bacak ağrısının birlikteliği Maisonneuve yaralanmasının klasik tablosudur; kuvvet sindesmoz ve interosseöz membran boyunca yukarı ilerleyerek proksimal fibulayı kırar ve bu kırık ayak bileği grafisine sığmaz. Tüm tibia-fibulayı içeren grafi istenmelidir; bu adım atlandığında yaralanma "grafisi normal burkulma" diye kapatılır. Maisonneuve suprasindesmotik (Weber C) spektrumun en proksimal ucudur ve sindesmoz yaralanması kural kabul edilir. Tedavi proksimal fibula kırığının tespiti değil, sindesmozun redüksiyonu ve tutulmasıdır; medial açık alanın ve tibiofibular açık alanın karşı tarafla kıyaslanması karar için değerlidir.
Vaka 4. 58 yaşında erkek, merdivenden dönerek düşme sonrası trimalleoler kırık ile geliyor. Fibula sindesmoz düzeyinde kırık, medial malleol deplase; lateral grafide posterior malleol fragmanı küçük görünüyor ve eklem yüzünün yaklaşık %20'sini oluşturuyor gibi ölçülüyor. Ekip "eşiğin altında, dokunmayalım" diyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Klasik tespit eşiği eklem yüzünün %25-30'u olsa da bu karar tek başına yüzdeye bırakılmaz; güncel yaklaşımda fragmanın PITFL üzerinden sindesmoz stabilitesine katkısı nedeniyle daha küçük fragmanların tespiti de tartışılmaktadır. Bu nedenle fragman morfolojisi ve eklem impaksiyonu için BT istenmeli, karar bireyselleştirilmelidir. Cerrahide tespit sırası fragmanlara göre planlanır: posterior malleol tespit edilecekse genellikle posterolateral yaklaşımla önce ona ulaşılır; ardından fibulanın uzunluğu ve rotasyonu restore edilerek lateral kolon, sonra medial malleol tespit edilir. En sonunda ameliyat içi sindesmoz testi (hook/eksternal rotasyon stresi) yapılır ve pozitifse sindesmoz tespiti eklenir. Hedef mortisin anatomik restorasyonudur: talusun 1 mm lateral kayması bile tibiotalar temas alanını yaklaşık %42 azalttığı için posttravmatik artrozun en güçlü belirleyicisi bu ayrıntıdır.
Vaka 5. 71 yaşında kadın, ev içinde düşme sonrası belirgin deformiteyle getiriliyor. Ayak bileği laterale doğru çıkık görünümde; medial malleol üzerindeki cilt fragman baskısıyla çadırlaşmış ve beyazlaşmış, distal nabızlar zor alınıyor. Grafi sırası bekleniyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Kırıklı çıkık ve cilt baskısı varlığında grafinin tamamlanması beklenmez; acil kapalı redüksiyon yapılır, atel uygulanır, redüksiyon sonrası grafi çekilir ve nörovasküler muayene redüksiyon öncesi ve sonrası ayrı ayrı kaydedilir. Gecikme, çadırlaşan ciltte nekroz ve kırık büllerine yol açarak hem yumuşak dokuyu hem cerrahi planı bozar. Kesin tespitin zamanlamasını cilt yönetir: şişlik henüz gelişmemişse ilk saatlerde (yaklaşık ilk 6-8 saat) erken ORIF düşünülebilir; bu pencere kaçırıldıysa atel ve elevasyonla, buruşma (wrinkle) işareti geri dönene dek (çoğu olguda 1-2 hafta) beklenir; hemorajik büllerin üzerinden insizyondan kaçınılır. Bekleme süresince mortisin redükte kaldığı grafiyle belgelenmeli, düşük enerjili kırık olduğu için osteoporoz ve düşme değerlendirmesi de plana eklenmelidir.
Kaynaklar
- Lauge-Hansen N. Fractures of the ankle. II. Combined experimental-surgical and experimental-roentgenologic investigations. Arch Surg 1950;60(5):957-985. (orijinal mekanizma sınıflaması)
- Weber BG. Die Verletzungen des oberen Sprunggelenkes. Bern: Verlag Hans Huber; 1972. (Danis-Weber sınıflaması)
- Stiell IG ve ark. Implementation of the Ottawa Ankle Rules. JAMA 1994;271(11):827-832. (Ottawa kurallarının doğrulama ve uygulama çalışması)
- Bachmann LM ve ark. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326(7386):417. PMC149439
- Ramsey PL, Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift. J Bone Joint Surg Am 1976;58(3):356-357.
- Gill JB ve ark. Comparison of manual and gravity stress radiographs for the evaluation of supination-external rotation fibular fractures. J Bone Joint Surg Am 2007;89(5):994-999.
- Ankle Fractures. StatPearls, NCBI Bookshelf (güncel özet).
- AO Surgery Reference: Malleolar fractures. surgeryreference.aofoundation.org
Bu alanda radardan
Literatür Radarı'nın bu daldaki son kayıtları. Otomatik listelenir; seçilmiş okuma önerisi ya da klinik tavsiye değildir.
- Aşil tendonu koptuğunda kime ameliyat? Ultrasona dayalı seçim yeniden kopmayı azalttıRandomize kontrollü çalışmaBritish Journal of Sports Medicine · 12 Haziran 2026
- Ayak başparmağı eğriliğinde asıl suçlu yüksek topuk değil: dar burunlu ayakkabı daha güçlü riskBMC Musculoskeletal Disorders · 9 Haziran 2026
- Ayak ve ayak bileği cerrahisinde enfeksiyon: 9.591 ameliyatın gerçek oranlarıÇok merkezli çalışmaThe Bone & Joint Journal · 1 Haziran 2026
İlgili Konular
OrtoAsistan 7/24 genel bilgi verir; tüm randevu yolları Randevu sayfasında.
Sürüm: a65b69bb · Hekimin bilgisi ve izniyle yayımlanmıştır · Çıktı kaynağı: 24 Ağustos 2026
ACİL DURUMDA 112. Bu belge bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavinin yerine geçmez. Hekiminizin size özel verdiği talimat her zaman önceliklidir.
Hazırlayan: site editörlüğü · Doç. Dr. Orhan Balta'nın bilgisi ve izniyle yayımlanmıştır; sayfa sayfa hekim incelemesi sürmektedir.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavinin yerine geçmez. Hekiminizin size özel verdiği talimat ve taburculuk önerileri her zaman önceliklidir.