Suprakondiler Humerus Kırığı (Asistan Rehberi)
Çocuk dirseğinin en sık cerrahi gerektiren kırığında ilk değerlendirme, Gartland tipine göre karar ve perkütan pinleme adımlarını nöbet pratiğine uygun özetleyen eğitim rehberi.
Bu bölüm hekim ve asistan hekimlere yöneliktir; klinik karar desteği değildir. Hasta iseniz Hasta Bilgisi sekmesindeki rehber sizin için hazırlandı.
Bu içerik hekim ve asistan hekimlere yönelik eğitim materyalidir; hasta tedavisi bireysel değerlendirme gerektirir.
Bir bakışta
- Zirve yaş 5-7; çocuk dirsek çevresi kırıklarının yarısından fazlasını oluşturur, olguların %95-98'i ekstansiyon tipidir.
- İlk iş redüksiyon değil muayenedir: radial nabız, kapiller dolum ve dört sinirin (AIN, median, radial, ulnar) tek tek kaydı zorunludur.
- Ekstansiyon tipinde en sık anterior interosseöz sinir (AIN), fleksiyon tipinde ulnar sinir etkilenir; nöropraksilerin büyük kısmı kendiliğinden düzelir.
- Tip I alçı ile, tip II-III-IV kapalı redüksiyon ve perkütan K-teli ile tedavi edilir; standart tespit 2-3 lateral divergen teldir.
- Perfüzyonu bozuk nabızsız el, açık kırık, yüzen dirsek ve kompartman şüphesi acil ameliyathane endikasyonudur.
- Alçıda dirseği 90 derecenin üzerinde fleksiyona almak kompartman basıncını artırır; artan analjezik ihtiyacı alarm bulgusudur.
- En bilinen geç komplikasyon kubitus varustur; kaynağı büyüme bozukluğu değil, düzeltilmeden bırakılan rotasyon ve medial kolapstır.
Tanım, epidemiyoloji, mekanizma
- Distal humerusun olekranon ve koronoid fossalar arasında kalan ince metafizer bölgesinin kırığıdır; fizis hattını içermez, bu yönüyle fizyel yaralanmalardan ayrılır.
- Çocuklarda bağ dokusu kemikten daha dayanıklı olduğu için hiperekstansiyon yüklenmesi eklemi çıkarmak yerine bu ince bölgeyi kırar.
- Tüm çocukluk çağı kırıklarının yaklaşık %10'u dirsek çevresindedir; suprakondiler kırık bu grubun %55-80'ini oluşturur ve en sık 5-7 yaş aralığında görülür.
- Klasik mekanizma açık el üzerine düşme sırasında dirseğin hiperekstansiyona zorlanmasıdır; distal fragman posteriora kayar (ekstansiyon tipi).
- Fleksiyon tipi (%5'ten az) fleksiyondaki dirsek üzerine doğrudan düşme ile oluşur; distal fragman anteriora kayar ve ulnar sinir riski belirgindir.
- Deplasman yönü sinir riskini öngörür: posteromedial kayma (daha sık) radial siniri, posterolateral kayma median siniri ve brakial arteri gerer.
Sınıflama
Ekstansiyon tipi kırıkların standart sınıflaması Gartland tarafından tanımlanmıştır (Gartland, 1959). IIA/IIB ayrımı Wilkins modifikasyonuna, çok yönlü instabil tip IV tanımı Leitch ve arkadaşlarına (2006) aittir. Aşağıdaki tablo bu sınıflamayı servis pratiğindeki karşılığıyla birlikte özetler.
| Tip | Tanımlayıcı özellik | Standart yönetim |
|---|---|---|
| I | Deplase olmayan veya minimal kaymış kırık; bazen tek ipucu posterior yağ yastığı işaretidir | 3-4 hafta uzun kol alçısı, 1. haftada kontrol grafisi |
| IIA | Posterior korteks menteşesi sağlam, yalnız sagital açılanma; rotasyon yok | Kapalı redüksiyon ve perkütan pinleme ana eğilimdir; anatomik dizilimli seçilmiş olguda yakın takiple alçı tartışılabilir |
| IIB | Menteşe sağlam ancak rotasyon ve/veya translasyon eklenmiş | Kapalı redüksiyon ve perkütan pinleme |
| III | Periost desteği büyük oranda kopmuş, tam deplase kırık | Kapalı redüksiyon ve perkütan pinleme; redükte edilemiyorsa açık redüksiyon |
| IV | Periost çepeçevre yetersiz; fragman hem fleksiyonda hem ekstansiyonda instabil, tanı çoğu kez skopide konur | Skopi eşliğinde kontrollü redüksiyon ve pinleme; gerekirse açık redüksiyon |
| Fleksiyon tipi | Distal fragman anteriorda; ulnar sinir yaralanması sık | Kapalı redüksiyon güçtür, açık redüksiyon oranı en yüksek gruptur |
Değerlendirme
Muayene sırası nöbette şu akışla standardize edilmelidir:
- İnspeksiyon: S deformitesi, yaygın şişlik, antekübital ekimoz ve cilt buruşması (fragmanın brakialisi delerek cilde dayandığını gösterir), açık yara.
- Aynı ekstremitenin ön kolu ve el bileği mutlaka palpe edilir; eşlik eden distal radius kırığı (yüzen dirsek) aciliyeti artırır.
- Nörovasküler kontrol listesi, redüksiyondan önce ve sonra ayrı ayrı kaydedilir.
- Kompartmanlar değerlendirilir; ağrının pasif parmak ekstansiyonu ile artması ve analjezik ihtiyacının yükselmesi öncelikli uyarıdır.
Nörovasküler kontrol listesi:
- AIN: başparmak-işaret ucu ile "halka" yapma (FPL ve derin fleksör); duyu dalı yoktur, sık atlanır.
- Median: parmak fleksiyonu, işaret parmağı ucunda duyu.
- Radial: bilek ve parmak ekstansiyonu, birinci dorsal aralıkta duyu.
- Ulnar: parmak abduksiyonu, küçük parmakta duyu.
- Dolaşım: radial nabız, elin rengi ve ısısı, kapiller dolumun 2 saniyenin altında olması; nabızsız ancak pembe el ile nabızsız ve soluk el birbirinden ayrılarak yazılır.
Görüntüleme: dirsek AP ve gerçek lateral grafi yeterlidir. Lateralde anterior humeral çizgi kapitellum ossifikasyon merkezinin orta üçte birinden geçmelidir; 4-5 yaş altında merkez küçük olduğundan ön üçte bir geçişi normal olabilir. AP'de Baumann açısı (humerus şaft aksı ile lateral kondil fizis hattı arasında, kabaca 64-81 derece) ölçülür; asıl değerli olan karşı tarafla kıyastır ve 5 dereceyi aşan fark anlamlıdır. Posterior yağ yastığı işareti, deplasman görülmeyen olguda okült kırığın tek bulgusu olabilir.
Tedavi algoritması
- Açık kırık, perfüzyonu bozuk nabızsız el, kompartman sendromu şüphesi veya yüzen dirsek varsa → acil ameliyathane.
- Tip I ise → dirsek 60-90 derece fleksiyonda uzun kol alçısı 3-4 hafta; 1. haftada grafi ile kayma kontrolü.
- Tip II ise → anterior humeral çizgi kapitellumu kesmiyorsa, rotasyon veya medial çökme varsa ya da redüksiyonun korunması 90 derece üzeri fleksiyon gerektiriyorsa → kapalı redüksiyon ve perkütan pinleme (AAOS kılavuzunun da yönlendirdiği seçenek).
- Tip III-IV ise → kapalı redüksiyon ve perkütan pinleme; el iyi perfüze, kırık izole ve şişlik kontrol edilebilir düzeyde ise gece yarısı cerrahisi zorunlu değildir, ilk uygun listede yapılır.
- Kapalı redüksiyon başarısız ise (yumuşak doku interpozisyonu, fragmanın brakialise düğme iliği yapması) → açık redüksiyon; yaklaşım deplasman tarafına göre, sıklıkla anteriordan.
- Redüksiyon ve tespit sonrası el soluk ve nabızsız ise → damar cerrahisi ile acil eksplorasyon; el pembe, sıcak ancak nabızsız ise → yatış ve 24-48 saat yakın perfüzyon izlemi.
- Her aşamada alçıda 90 derece üzeri fleksiyondan kaçınılır; artan ağrı ve analjezik ihtiyacında alçı gevşetilir, kompartman yeniden değerlendirilir.
Cerrahi teknik özeti
- Pozisyon: supin, kol radyolusen yan masada, skopi kolun altında; semisteril hazırlık birçok merkezde standarttır.
- Redüksiyon: dirsek ekstansiyona yakınken uzunlamasına traksiyon, önce koronal planda varus-valgus ve rotasyon düzeltilir, ardından dirsek hiperfleksiyona alınırken olekranon üzerinden başparmakla distal fragman öne itilir.
- Tespit: 2, gerekirse 3 lateral divergen K-teli; teller kırık hattında birbirinden en az 2 mm ayrık olmalı, medial ve lateral kolonu tutmalı, karşı korteksi geçmelidir. İnstabilite sürüyorsa medial tel mini insizyonla, ulnar sinir görülerek ve dirsek ekstansiyona getirilerek eklenir.
- Kontrol: skopide AP, lateral ve oblik görüntüler; fleksiyon-ekstansiyon ve rotasyon stres testi; Baumann açısının teyidi; uyanmadan önce nabız ve perfüzyonun tekrar kontrolü.
- Kapanış: teller cilt dışında bükülür; dirsek 60-70 derece fleksiyonda atel. Teller 3-4. haftada poliklinikte çekilir, hareket serbest bırakılır; rutin fizyoterapi çoğu çocukta gerekmez.
Sınav incisi
Soru 1. Altı yaşında çocuk, açık el üzerine düşme sonrası tip III suprakondiler kırık ile getiriliyor. Grafide distal fragman posterolateralde. Bu deplasman paterninde en yüksek riskte olan yapı hangisidir?
- Radial sinir
- Ulnar sinir
- Median sinir ve brakial arter
- Muskulokutan sinir
- Posterior interosseöz sinir
Doğru yanıt: C. Posterolateral kaymada proksimal fragmanın keskin ucu anteromedialdeki median sinir ve brakial arteri gerer. Posteromedial kayma ise radial siniri riske atar; ulnar sinir esas olarak fleksiyon tipinin ve medial telin siniridir.
Soru 2. Tip III kırıkta kapalı redüksiyon ve pinleme sonrası el pembe, sıcak, kapiller dolum 1,5 saniye; ancak radial nabız alınamıyor. En uygun yaklaşım hangisidir?
- Acil anjiyografi
- Tellerin çıkarılıp yeniden redüksiyon
- Rutin damar eksplorasyonu
- Yatırılarak 24-48 saat yakın perfüzyon izlemi
- Heparin infüzyonu başlanması
Doğru yanıt: D. Karar nabza değil perfüzyona göre verilir; dirsek çevresindeki zengin kollateral ağ sayesinde pembe nabızsız el sıklıkla izlemle düzelir. Eksplorasyon endikasyonu, redüksiyona rağmen soluk ve soğuk kalan ya da izlemde perfüzyonu bozulan eldir; izole yaralanmada anjiyografi rutin değildir.
Soru 3. Suprakondiler kırık sonrası gelişen kubitus varus deformitesinin temel nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
- Fizisin erken kapanması
- Rotasyon ve medial kolon çökmesiyle kaynayan malunion
- Trochlea avasküler nekrozu
- Uzun süreli immobilizasyon
- Tel dibi enfeksiyonu
Doğru yanıt: B. Deformite büyüme bozukluğundan değil, düzeltilmeden tespit edilen rotasyon ve medial kolapsın o pozisyonda kaynamasından doğar. Varus hareket düzleminde olmadığı için remodele olmaz; sorun ameliyathanede skopi başında önlenir.
Komplikasyonlar
| Komplikasyon | Önleme | Yönetim |
|---|---|---|
| Kubitus varus | Rotasyonun ve medial kolapsın tam düzeltilmesi, Baumann açısının skopide teyidi | Belirgin deformitede büyüme tamamlanınca lateral kapalı kama (valgus) osteotomisi |
| İatrojenik ulnar sinir hasarı | Öncelik lateral tel; medial tel gerekiyorsa mini insizyon ve dirsek ekstansiyonda gönderme | Şüphede telin çıkarılması/yönlendirilmesi; çoğu nöropraksi izlemle düzelir |
| Kompartman sendromu, Volkmann kontraktürü | Alçıda 90 derece üzeri fleksiyondan kaçınma; ajitasyon, anksiyete ve artan analjezik ihtiyacının ciddiye alınması | Acil fasyotomi |
| Tel dibi enfeksiyonu, tel migrasyonu | Tellerin cilt dışında bükülmesi, 3-4 haftada çekilmesi, aileye bakım eğitimi | Yüzeyel enfeksiyonda oral antibiyotik; derin enfeksiyonda tel çıkarma ve debridman |
| Redüksiyon kaybı | Her iki kolonun tespiti, tellerin kırık hattında en az 2 mm ayrık ve bikortikal olması | Erken saptanırsa yeniden redüksiyon ve pinleme |
| Damar yaralanması, perfüzyon kaybı | Redüksiyon öncesi ve sonrası nabız-perfüzyon kaydı | Soluk nabızsız elde acil eksplorasyon; pembe nabızsız elde yakın izlem |
Vaka Soruları
Vaka 1. Altı yaşında erkek çocuk, oyun parkında açık el üzerine düşme sonrası acile getiriliyor. Dirsekte belirgin şişlik ve S deformitesi var; grafide distal fragman tam deplase, periost desteği kopmuş görünümde. Radial nabız dolgun, el pembe ve sıcak, kapiller dolum 2 saniyenin altında; dört sinir muayenesi normal, ön kol ve el bileği palpasyonu doğal. Ne yaparsınız?
Yanıt: Tablo Gartland tip III ekstansiyon kırığı ile uyumludur ve standart tedavisi kapalı redüksiyon ve perkütan K-teli ile tespittir. Yanıt: Tablo Gartland tip III ekstansiyon kırığı ile uyumludur ve standart tedavisi kapalı redüksiyon ve perkütan K-teli ile tespittir. El iyi perfüze ve kırık izole olduğu için gece yarısı cerrahisi zorunlu değildir; olgu ilk uygun ameliyat listesine alınabilir. Ancak dirsekteki şişlik belirgin olduğundan bekleme süresi uzatılmamalı, çocuk bu süre boyunca yatırılarak kol yükseltilmeli ve kompartman bulguları açısından seri muayene ile izlenmelidir. Ameliyatta önce koronal planda varus-valgus ve rotasyon düzeltilir, tespit 2, gerekirse 3 lateral divergen telle yapılır; teller kırık hattında birbirinden en az 2 mm ayrık olmalı, her iki kolonu tutmalı ve karşı korteksi geçmelidir. Kapanışta dirsek 60-70 derece fleksiyonda atellenir; alçı veya atelde 90 derece üzeri fleksiyondan kaçınılır. Nörovasküler kayıt redüksiyon öncesi ve sonrası ayrı ayrı yazılır, hasta uyanmadan nabız ve perfüzyon yeniden kontrol edilir.
Ameliyatta önce koronal planda varus-valgus ve rotasyon düzeltilir, tespit 2, gerekirse 3 lateral divergen telle yapılır; teller kırık hattında birbirinden en az 2 mm ayrık olmalı, her iki kolonu tutmalı ve karşı korteksi geçmelidir. Kapanışta dirsek 60-70 derece fleksiyonda atellenir; alçı veya atelde 90 derece üzeri fleksiyondan kaçınılır. Nörovasküler kayıt redüksiyon öncesi ve sonrası ayrı ayrı yazılır, hasta uyanmadan nabız ve perfüzyon yeniden kontrol edilir.Vaka 2. Dört yaşında kız çocuk, bahçede düşme sonrası dirseğini kullanmıyor. Muayenede şişlik minimal, cilt sağlam, nörovasküler bakı tümüyle normal. AP ve gerçek lateral grafide belirgin bir kırık hattı seçilemiyor; ancak lateral grafide posterior yağ yastığı işareti var ve anterior humeral çizgi kapitellum ossifikasyon merkezinin ön üçte birinden geçiyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Posterior yağ yastığı işareti, deplasman görülmeyen olguda okült suprakondiler kırığın tek bulgusu olabilir; bu tablo Gartland tip I olarak yönetilir. Dört-beş yaş altında kapitellum ossifikasyon merkezi küçük olduğu için anterior humeral çizginin ön üçte birden geçmesi tek başına deplasman kanıtı sayılmaz; AP'de Baumann açısı karşı tarafla kıyaslanır ve 5 dereceyi aşan fark anlamlı kabul edilir. Tedavi dirsek 60-90 derece fleksiyonda 3-4 hafta uzun kol alçısıdır. Birinci haftada kontrol grafisi ile kayma araştırılır; ailenin artan ağrı ve dolaşım bulguları açısından uyarılması ihmal edilmemelidir.
Vaka 3. Yedi yaşında çocuk, tip III suprakondiler kırıkla yatırılıyor. Nöbetçi asistan dosyaya "nörolojik muayene doğal" yazmış; gerçekten de tüm parmak uçlarında duyu tam, elde his kaybı tarif edilmiyor. Ancak yeniden bakıldığında çocuk başparmak ile işaret parmağı ucunu birleştirip düzgün bir "halka" yapamıyor, uç eklemler düz kalıyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Bu bulgu anterior interosseöz sinir (AIN) tutulumunu gösterir; AIN ekstansiyon tipinde en sık etkilenen sinirdir ve duyu dalı bulunmadığı için "duyu normal" denilerek en sık atlanan defisittir. Bu nedenle nörovasküler kontrol listesinde AIN, median, radial ve ulnar sinir tek tek ve redüksiyon öncesi-sonrası ayrı ayrı kaydedilmelidir. Defisit tek başına tedavi planını değiştirmez: kırık tipine göre kapalı redüksiyon ve perkütan pinleme uygulanır, izole AIN nöropraksilerinin büyük kısmı zamanla kendiliğinden düzelir. Önemli olan defisitin ameliyat öncesinde belgelenmesi ve seri muayenelerle izlenmesidir; aksi hâlde mevcut defisit iatrojenik sayılabilir.
Vaka 4. Dokuz yaşında çocuk, merdivenden düşerken fleksiyondaki dirseği üzerine çarpmış. Grafide distal fragman anteriora kaymış. Muayenede küçük parmakta duyu azalmış ve parmak abduksiyonu zayıf. Skopi altında yapılan iki kapalı redüksiyon denemesinde dizilim korunmuyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Tablo, olguların %5'inden azını oluşturan fleksiyon tipi suprakondiler kırıktır; ekstansiyon tipinin aksine burada ulnar sinir yaralanması ön plandadır ve muayene bulguları bununla uyumludur. Fleksiyon tipinde kapalı redüksiyon teknik olarak güçtür ve açık redüksiyon oranı en yüksek gruptur; tekrarlayan başarısız denemelerde ısrar etmek yerine açık redüksiyona geçilmesi uygundur. Açık redüksiyon sonrasında da tespit K-telleri iledir; teller aynı ilkelerle, önce lateralden ve divergen olarak gönderilir. Medial tel gerekiyorsa mini insizyonla, ulnar sinir görülerek ve dirsek ekstansiyona getirilerek yerleştirilir. Var olan ulnar defisit ameliyat öncesinde kayda geçirilmeli, ameliyat sonrasında AIN, median, radial ve ulnar sinir tek tek yeniden değerlendirilmelidir; nöropraksilerin çoğu izlemle düzelir.
Vaka 5. Beş yaşında çocuk, tip III kırık nedeniyle kapalı redüksiyon ve pinleme sonrası dirsek belirgin fleksiyonda (90 derecenin üzerinde) alçıya alınmış. Postoperatif 8. saatte çocuk giderek huzursuzlanıyor, analjezik ihtiyacı hızla artıyor; pasif parmak ekstansiyonu şiddetli ağrı yaratıyor, el soluk ve serin, radial nabız alınamıyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Bu tablo kompartman sendromu açısından acil kabul edilmelidir: alçıda 90 derece üzeri fleksiyon kompartman basıncını artıran bilinen bir hatadır; artan analjezik ihtiyacı, ajitasyon ve pasif parmak ekstansiyonunda ağrı öncelikli alarm bulgularıdır. İlk adım hiç beklemeden alçının gevşetilip dirseğin fleksiyondan çıkarılması ve kompartmanların yeniden değerlendirilmesidir. Alçı açılıp dirsek fleksiyondan çıkarıldıktan sonra perfüzyon düzelmiyor, el soluk ve soğuk kalıyor ve nabız alınamıyorsa bu tablo pembe nabızsız elden ayrılır; damar cerrahisi ile birlikte acil eksplorasyon gerektirir. Kompartman sendromu doğrulandığında yönetim acil fasyotomidir. Gecikme Volkmann iskemik kontraktürü riski taşıdığından karar bulgular üzerinden hızla verilmeli, seri muayene bulguları saat saat kaydedilmelidir.
Kaynaklar
- Gartland JJ. Management of supracondylar fractures of the humerus in children. Surg Gynecol Obstet 1959;109(2):145-154. (orijinal sınıflama makalesi)
- Alton TB, Werner SE, Gee AO. Classifications in Brief: The Gartland classification of supracondylar humerus fractures. Clin Orthop Relat Res 2015;473(2):738-741. PMC4294919
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. The Treatment of Pediatric Supracondylar Humerus Fractures: Evidence-Based Clinical Practice Guideline, 2011. aaos.org
- Özkaya U, Fidan F. Çocuklarda distal humerus kırıkları. TOTBİD Dergisi 2024;23(3):241-250. totbidderlemedergisi.org
- Supracondylar Humerus Fractures. StatPearls, NCBI Bookshelf (güncel özet). ncbi.nlm.nih.gov
Bu alanda radardan
Literatür Radarı'nın bu daldaki son kayıtları. Otomatik listelenir; seçilmiş okuma önerisi ya da klinik tavsiye değildir.
- Çocuk kırığında istismar şüphesi: spiral kırık tek başına suçlayıcı değilThe American Journal of Nursing · Eylül 2026
- İnternetteki ebeveyn kaynakları sınıfta kaldı: okunabilirlik önerilen düzeyin üstündeJ Pediatr Soc North Am · Ağustos 2026
- Çocuk dirseğinde koronal makaslama kırıkları için sınıflama güncellemesi önerisiÇok merkezli çalışmaArch Orthop Trauma Surg · Ağustos 2026
İlgili Konular
OrtoAsistan 7/24 genel bilgi verir; tüm randevu yolları Randevu sayfasında.
Sürüm: fa199c07 · Hekimin bilgisi ve izniyle yayımlanmıştır · Çıktı kaynağı: 24 Ağustos 2026
ACİL DURUMDA 112. Bu belge bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavinin yerine geçmez. Hekiminizin size özel verdiği talimat her zaman önceliklidir.
Hazırlayan: site editörlüğü · Doç. Dr. Orhan Balta'nın bilgisi ve izniyle yayımlanmıştır; sayfa sayfa hekim incelemesi sürmektedir.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavinin yerine geçmez. Hekiminizin size özel verdiği talimat ve taburculuk önerileri her zaman önceliklidir.