Yaşlı Kalça Kırığı (Asistan Rehberi)
Garden ve AO sınıflamasından 24-48 saat kuralına, çimentolu artroplastiden ortogeriatrik bakıma yaşlı kalça kırığının nöbet ve servis yönetimini özetleyen eğitim rehberi.
Bu bölüm hekim ve asistan hekimlere yöneliktir; klinik karar desteği değildir. Hasta iseniz Hasta Bilgisi sekmesindeki rehber sizin için hazırlandı.
Bu içerik hekim ve asistan hekimlere yönelik eğitim materyalidir; hasta tedavisi bireysel değerlendirme gerektirir.
Bir bakışta
- Düşük enerjili düşme sonrası kısalmış ve dış rotasyondaki bacak, aksi kanıtlanana dek kalça kırığıdır; grafi normalse şüphede MR istenir.
- İki ana grup ayrı davranır: kapsül içi femur boynu kırığı (AVN ve kaynamama riski) ile kapsül dışı intertrokanterik kırık (kanlanma iyi, sorun mekanik yetmezlik).
- Cerrahi 24-48 saat içinde yapılmalıdır; erken cerrahi mortaliteyi ve komplikasyonları azaltır (AAOS 2021, güçlü öneri).
- Deplase boyun kırığında (Garden III-IV) yaşlı hastanın standardı artroplastidir; çimentolu stem güçlü öneriyle tercih edilir.
- İntertrokanterik instabil paternlerde (lateral duvar yetmezliği, ters oblik) sefalomedüller çivi kullanılır; tip-apeks mesafesi 25 mm altında tutulur.
- Ortogeriatrik ortak bakım, ameliyat sonrası ilk gün tam yükle mobilizasyon ve osteoporoz tedavisi sağkalımı belirleyen halkalardır.
- Bir yıllık mortalite %20-30'dur; ikincil kırığı önlemeden taburcu etmek tedaviyi yarım bırakmaktır.
Tanım, epidemiyoloji, mekanizma
- Tanım: proksimal femurun femur boynu (kapsül içi) ve trokanterik bölge (kapsül dışı) kırıklarını kapsayan, yaşlıda kırılganlık kırığı niteliğindeki yaralanma grubu.
- İnsidans 65 yaşından sonra üstel artar; kadınlarda 2-3 kat sıktır ve yaşlanan nüfusla birlikte olgu sayısı dünya genelinde yükselmektedir.
- Tipik mekanizma osteoporotik kemikte basit yan düşmedir; genç hastadaki yüksek enerjili boyun kırığı ayrı bir aciliyet sınıfıdır.
- Anatomik kritik nokta kanlanmadır: femur başını esas besleyen medial femoral sirkumfleks arterin retinaküler dalları boyun kırığında hasarlanır; bu yüzden deplase boyun kırığının doğal seyrinde AVN ve kaynamama öne çıkar.
- Trokanterik bölge geniş spongioz yüzeyiyle güvenle kaynar; buradaki sorun kaynama değil, osteoporotik kemikte implantın taşıma gücüdür (kollaps, cut-out).
Sınıflama
Boyun kırıklarında standart sınıflama Garden'a aittir (Garden, 1961); pratikte deplase olmayan (I-II) ve deplase (III-IV) olarak ikiye indirgenir. Trokanterik kırıklar AO/OTA 2018 kompendiumuna göre kodlanır (Meinberg ve ark., 2018). Genç hastadaki vertikal kırık hattı için Pauwels (1935) açısı ayrıca not edilir.
| Sınıf | Tanım | Tipik yönetim |
|---|---|---|
| Garden I | İnkomplet veya valgus impakte kırık | İn situ tespit; lateral grafide 20 derece üzeri posterior tilt varsa yaşlıda artroplasti düşünülür |
| Garden II | Komplet, deplase olmayan kırık | İn situ tespit (kanüllü vidalar veya femoral boyun sistemi) |
| Garden III | Komplet, kısmen deplase; trabekül dizilimi bozulmuş | Yaşlıda artroplasti; fizyolojik gençte acil anatomik redüksiyon ve tespit |
| Garden IV | Tam deplase; baş asetabulum içinde serbest dizilimde | Yaşlıda artroplasti |
| AO/OTA 31-A1 | Basit, iki parçalı pertrokanterik kırık; lateral duvar sağlam | Kayıcı kalça vidası veya sefalomedüller çivi |
| AO/OTA 31-A2 | Parçalı kırık; lateral duvar ince (20,5 mm altı) veya kırık | Sefalomedüller çivi |
| AO/OTA 31-A3 | Ters oblik veya transvers intertrokanterik hat | Sefalomedüller çivi; tek başına kayıcı vida uygun değildir |
Değerlendirme
Muayene sırası:
- Ekstremite: kısalık ve dış rotasyon, kasıkta ağrı, aksiyel yüklenememe; impakte kırıkta bacak dizilimi normal olabilir, tek bulgu yük verememektir.
- Bütüncül travma taraması: eş zamanlı distal radius, proksimal humerus ve vertebra kırıkları; kafa travması ve senkop nedeninin sorgulanması (düşme mi, düşüren neden mi).
- Cilt ve bası alanları, hidrasyon, beslenme durumu ve bazal bilişsel durum (deliryum izlemi için başlangıç noktası) kaydedilir.
- Sistemik hazırlık kontrol listesi: antikoagülan ve antiagregan sorgusu, tam kan, böbrek fonksiyonları, elektrolitler, EKG, kan grubu ve hazırlığı; ekokardiyografi yalnız seçilmiş endikasyonda istenir, cerrahiyi geciktirmemelidir.
- Ağrı yönetiminde fasya iliaka kompartman bloğu opioid ihtiyacını ve deliryumu azaltan etkili bir seçenektir.
Görüntüleme ölçümleri: pelvis AP ve etkilenen kalçanın lateral grafisi standarttır. Shenton hattının bütünlüğü, boyun-cisim ilişkisi ve trabekül devamlılığı değerlendirilir; lateral grafide başın 20 dereceyi aşan posterior tilti deplase olmayan görünen kırıkta bile tespit yetmezliği riskini artırır. Grafisi normal ancak yük veremeyen hastada okült kırık için MR altın standarttır, alternatif ince kesit BT'dir.
Tedavi algoritması
- Yatış anında ortogeriatrik ortak bakım başlatılır; ağrı bloğu, sıvı-elektrolit düzeltmesi ve antikoagülan planı ile hasta 24-48 saat içinde ameliyata hazırlanır.
- Deplase olmayan veya valgus impakte boyun kırığı (Garden I-II) ise → in situ tespit; posterior tilt 20 derecenin üzerinde ve hasta ileri yaşta ise → primer artroplasti düşünülür.
- Deplase boyun kırığı (Garden III-IV) ve fizyolojik yaşlı hasta ise → artroplasti: toplum içinde bağımsız yürüyen, bilişsel olarak sağlam hastada total kalça artroplastisi; kırılgan, sınırlı mobil hastada hemiartroplasti. HEALTH çalışmasında iki yöntem arasında 24 aylık yeniden girişim farkı gösterilmemiştir, seçim hastaya göre yapılır.
- Artroplasti yapılan her yaşlı hastada → çimentolu femoral stem (periprostetik kırık riskini azaltır; AAOS 2021 güçlü öneri).
- Deplase boyun kırığı ve fizyolojik genç hasta ise → öncelik ekleme, acil anatomik redüksiyon ve internal tespit.
- Trokanterik kırık stabil (31-A1) ise → kayıcı kalça vidası veya kısa çivi; instabil (31-A2 lateral duvar sorunu, 31-A3 ters oblik, subtrokanterik uzanım) ise → sefalomedüller çivi. Her tespitte tip-apeks mesafesi 25 mm altında tutulur (Baumgaertner ve ark., 1995).
- Ameliyat sonrası → ilk gün tolere edildiğince tam yük, 28-35 gün tromboprofilaksi, deliryum önleme paketi, osteoporoz tedavisinin başlanması ve düşme değerlendirmesiyle ikincil kırık önleme (kırık sonrası izlem birimi).
- Cerrahi dışı tedavi yalnız yürüme beklentisi olmayan, cerrahiyi tolere edemeyecek seçilmiş hastalarda konfor amaçlıdır.
Cerrahi teknik özeti
Çimentolu hemiartroplasti:
- Lateral dekübit pozisyon; anterolateral veya posterior yaklaşım (posteriorda kapsül ve dış rotatorlar onarılır).
- Boyun kesisi küçük trokanter referanslı yapılır, baş çıkarılıp çapı ölçülür; asetabulum kıkırdağı sağlamsa hemiartroplasti doğrulanır.
- Kanal hazırlığı sonrası pulsatil yıkama ve kurutma, çimento restriktörü ve basınçlı çimentolama; çimento reaksiyonuna karşı anestezi ekibiyle sözlü koordinasyon.
- Deneme sonrası stabilite, bacak boyu ve hareket açıklığı kontrolü; redüksiyon ve katlı kapama.
Sefalomedüller çivileme:
- Traksiyon masasında supin; skopide AP ve lateralde kapalı redüksiyon çividen önce sağlanır, çivi redüksiyon aracı değildir.
- Giriş noktası trokanter tepesinin hafif mediali; yumuşak oymalama sonrası çivi elle ilerletilir.
- Lag vidası baş merkezine, her iki planda ortada ve derin yerleştirilir; tip-apeks mesafesi 25 mm altında doğrulanır.
- Distal kilitleme, son skopi kontrolü ve erken tam yük planı ile kapanış.
Sınav incisi
Soru 1. 78 yaşında kadın, evde düşme sonrası Garden IV femur boynu kırığı. Bastonsuz toplum içinde yürüyor, bilişsel işlevleri sağlam. En uygun tedavi hangisidir?
- Kanüllü vidalarla in situ tespit
- Çimentosuz hemiartroplasti
- Çimentolu total kalça artroplastisi
- Sefalomedüller çivi
- Konservatif izlem
Doğru yanıt: C. Deplase boyun kırığında yaşlı hastanın standardı artroplastidir; aktif, bilişsel sağlam ve bağımsız yürüyen hastada total kalça tercih edilir. Stem çimentolu olmalıdır; in situ tespit deplase kırıkta yüksek AVN ve kaynamama oranı nedeniyle uygun değildir.
Soru 2. İntertrokanterik kırık tespitinde tip-apeks mesafesi (TAD) hangisini tanımlar ve eşiği nedir?
- Lag vidası ucu ile baş apeksi arasındaki AP ve lateral mesafelerin toplamı; 25 mm altı hedeflenir
- Vida ucu ile eklem yüzeyi arasındaki yalnız AP mesafe; 10 mm altı hedeflenir
- Çivi ucu ile istmus arasındaki mesafe; 45 mm üstü hedeflenir
- Vida ucu ile kalkar arasındaki mesafe; 30 mm üstü hedeflenir
- Baş merkezi ile trokanter tepesi arasındaki mesafe; sabit değeri yoktur
Doğru yanıt: A. TAD, kalibrasyonlu AP ve lateral görüntülerde lag vidası ucunun baş apeksine uzaklıklarının toplamıdır; 25 mm'nin altında tutulması cut-out riskini belirgin azaltır. Vidanın her iki planda başın merkezinde ve derin olması bu hedefin pratikteki karşılığıdır.
Soru 3. 84 yaşında hastada parçalı pertrokanterik kırıkta ameliyat öncesi BT'de lateral duvar kalınlığı 18 mm ölçülüyor. Tek başına kayıcı kalça vidası (DHS) planlanırsa beklenen temel sorun nedir?
- Avasküler nekroz
- Lateral duvar kırılması ile aşırı kollaps ve tespit yetmezliği
- Heterotopik ossifikasyon
- Derin ven trombozu riskinde artış
- Bacak uzunluğunda artış
Doğru yanıt: B. İnce (yaklaşık 20,5 mm altı) veya kırık lateral duvar, kayıcı vidanın kontrollü kollapsını sınırsız kaymaya çevirir; sonuç medializasyon, kısalma ve yetmezliktir. Bu paternler AO 31-A2/A3 gibi davranır ve sefalomedüller çivi ile tespit edilmelidir.
Komplikasyonlar
| Komplikasyon | Önleme | Yönetim |
|---|---|---|
| Deliryum | Ortogeriatrik bakım, etkin ağrı kontrolü (blok), erken mobilizasyon, uyku-ışık düzeni, gereksiz ilaçların kesilmesi | Tetikleyici tarama (enfeksiyon, hipoksi, ilaç); önce non-farmakolojik yaklaşım |
| Venöz tromboemboli | 28-35 gün farmakolojik profilaksi, ilk gün yük verme | Tanı halinde terapötik antikoagülasyon |
| Cut-out (vida sıyrılması) | İyi redüksiyon, TAD 25 mm altı, uygun implant seçimi | Revizyon osteosentez veya artroplastiye dönüş |
| AVN ve kaynamama (boyun tespiti sonrası) | Yaşlı deplase kırıkta primer artroplasti tercihi | Semptomatik olguda artroplasti |
| Periprostetik kırık | Çimentolu stem kullanımı | Kırık tipine göre plaklama veya stem revizyonu |
| Artroplasti sonrası çıkık | Doğru hasta seçimi ve komponent oryantasyonu; hemiartroplastide oran daha düşüktür | Kapalı redüksiyon; tekrarlayan olguda revizyon |
| İkincil kırılganlık kırığı | Taburculuk öncesi osteoporoz tedavisi, D vitamini-kalsiyum, düşme önleme programı | Kırık sonrası izlem birimi (FLS) ile uzun dönem takip |
Vaka Soruları
Vaka 1. 82 yaşında kadın hasta, evde halıya takılıp yan tarafına düşme sonrası acile getiriliyor. Sağ bacak kısa ve dış rotasyonda, kasıkta ağrı var, aksiyel yüklenemiyor. Pelvis AP grafide femur boynunda tam deplasman; baş ile boyun arasında kortikal temas kalmamış, femur başı boyundan tümüyle ayrılmış görünümde. Hasta düşmeden önce ev dışında bastonsuz ve bağımsız yürüyor, bilişsel işlevleri sağlam. Ne yaparsınız?
Yanıt: Tablo deplase (Garden III-IV) kapsül içi femur boynu kırığıdır; yaşlı hastada karar Garden basamağının tam numarasına değil, kırığın deplase olup olmamasına dayanır. Deplase boyun kırığında yaşlı hastanın standardı in situ tespit değil artroplastidir, çünkü medial femoral sirkumfleks arterin retinaküler dallarının hasarına bağlı AVN ve kaynamama riski yüksektir. Toplum içinde bağımsız yürüyen, bilişsel olarak sağlam bu hastada total kalça artroplastisi tercih edilir; kırılgan ve sınırlı mobil hastada hemiartroplasti seçeneği öne çıkar (HEALTH çalışmasında 24 aylık yeniden girişim farkı gösterilmemiştir, seçim hastaya göre yapılır). Femoral stem çimentolu planlanmalıdır; periprostetik kırık riskini azalttığı için AAOS 2021 kılavuzunda güçlü öneridir. Yatışla birlikte ortogeriatrik ortak bakım başlatılır, ağrı için fasya iliaka kompartman bloğu değerlendirilir ve hasta 24-48 saat içinde ameliyata hazırlanır.
Vaka 2. 79 yaşında erkek hasta, banyoda kayarak düşmüş. Grafide trokanterik bölgede ters oblik hatlı kırık; ameliyat öncesi değerlendirmede lateral duvarın kırık olduğu görülüyor. Kıdemli asistan "kayıcı kalça vidası ile hızlıca hallederiz" diyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Ters oblik/transvers intertrokanterik hat AO/OTA 31-A3'tür ve instabil bir paterndir; bu kırıkta tek başına kayıcı kalça vidası uygun değildir, sefalomedüller çivi endikedir. Aynı kural lateral duvarın ince (yaklaşık 20,5 mm altı) veya kırık olduğu 31-A2 paternler için de geçerlidir; yetersiz lateral duvar, kayıcı vidanın kontrollü kollapsını sınırsız kaymaya çevirerek medializasyon, kısalma ve tespit yetmezliğine yol açar. Trokanterik bölgede sorun kaynama değil, osteoporotik kemikte implantın taşıma gücüdür. Çivilemede kapalı redüksiyon skopide AP ve lateralde çividen önce sağlanır (çivi bir redüksiyon aracı değildir), lag vidası her iki planda baş merkezine derin yerleştirilir ve tip-apeks mesafesi 25 mm altında doğrulanır (Baumgaertner ve ark., 1995).
Vaka 3. 71 yaşında kadın hasta, marketten dönerken kaldırımda düşmüş. Kalçasında ağrı tarif ediyor, ayakta duramıyor; bacak dizilimi normal, belirgin kısalık veya dış rotasyon yok. Pelvis AP ve lateral kalça grafileri "normal" olarak raporlanmış, nöbetçi hekim ağrı kesici ve poliklinik kontrolü ile taburcu etmeyi düşünüyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Taburcu edilmemelidir: düşük enerjili düşme sonrası aksiyel yük veremeyen hasta, aksi kanıtlanana dek kalça kırığı kabul edilir ve impakte kırıkta bacak dizilimi normal olabilir, tek bulgu yük verememektir. Grafisi normal görünen bu hastada okült kırık için MR altın standarttır; MR'a ulaşılamıyorsa ince kesit BT alternatiftir. Grafiler tekrar değerlendirilirken Shenton hattının bütünlüğü, boyun-cisim ilişkisi ve trabekül devamlılığı gözden geçirilir. Ayrıca bütüncül travma taraması yapılır: eş zamanlı distal radius, proksimal humerus ve vertebra kırıkları ile kafa travması araştırılır ve "düşme mi, düşüren bir neden mi" sorusu (senkop) mutlaka sorgulanır.
Vaka 4. 88 yaşında kadın hasta, evde düşme sonrası femur boyun kırığı ile yatırılıyor. Pelvis AP grafide kırık deplase görünmüyor ve valgus impakte olarak değerlendiriliyor; ancak lateral grafide femur başının posterior tiltinin 20 dereceyi belirgin aştığı ölçülüyor. Ekip rutin olarak kanüllü vida ile in situ tespit planlıyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Garden I-II kırıkların varsayılan tedavisi in situ tespit olsa da, karar yalnız AP grafiye dayandırılmamalıdır. Lateral grafide 20 dereceyi aşan posterior tilt, deplase olmayan görünen kırıkta bile tespit yetmezliği riskini artıran somut bir ölçüttür; ileri yaştaki bu hastada primer artroplasti düşünülmelidir. Artroplasti kararı verilirse stem çimentolu seçilir. Bu, rehberdeki en sık atlanan noktalardan biridir: lateral grafi çekilmeden veya tilt ölçülmeden verilen "deplase değil, vidalayalım" kararı, hastayı ikinci bir ameliyat riskiyle karşı karşıya bırakır.
Vaka 5. 85 yaşında erkek hasta, düşme sonrası intertrokanterik kırık tanısıyla yatırılalı 60 saat olmuş. Ameliyat, "riskli hasta" gerekçesiyle istenen ekokardiyografi randevusu ve antikoagülan kullanımı nedeniyle ertelenmiş; hasta yatakta immobil, geceleri dalgalanan konfüzyon tarifleniyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Gecikmenin kendisi burada asıl risktir: cerrahi 24-48 saat içinde yapılmalıdır ve erken cerrahi mortaliteyi ve komplikasyonları azaltır (AAOS 2021, güçlü öneri). Ekokardiyografi yalnız seçilmiş endikasyonda istenir ve cerrahiyi geciktirmemelidir; antikoagülan-antiagregan sorgusu, tam kan, böbrek fonksiyonları, elektrolitler, EKG ve kan hazırlığı hızlandırılmış bir hazırlık listesi olarak paralel yürütülür. Ortogeriatrik ortak bakım hemen devreye alınır; dalgalanan konfüzyon deliryum olarak ele alınıp tetikleyiciler (enfeksiyon, hipoksi, ilaç) taranır, ağrı kontrolünde fasya iliaka bloğu ile opioid ihtiyacı ve deliryum azaltılmaya çalışılır. Ameliyat sonrası ilk gün tolere edildiğince tam yükle mobilizasyon, 28-35 günlük tromboprofilaksi, osteoporoz tedavisinin başlanması ve düşme değerlendirmesi planlanır; bir yıllık mortalitenin %20-30 olduğu bu grupta ikincil kırığı önlemeden taburcu etmek tedaviyi yarım bırakmaktır.
Kaynaklar
- Garden RS. Low-angle fixation in fractures of the femoral neck. J Bone Joint Surg Br 1961;43-B:647-663. (orijinal sınıflama makalesi)
- Kazley JM, Banerjee S, Abousayed MM, Rosenbaum AJ. Classifications in Brief: Garden classification of femoral neck fractures. Clin Orthop Relat Res 2018;476(2):441-445. PMC6259691
- Meinberg EG, Agel J, Roberts CS, Karam MD, Kellam JF. Fracture and Dislocation Classification Compendium 2018. J Orthop Trauma 2018;32(Suppl 1):S1-S170. (AO/OTA sınıflaması)
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Hip Fractures in Older Adults: Evidence-Based Clinical Practice Guideline, 2021. aaos.org
- HEALTH Investigators. Total hip arthroplasty or hemiarthroplasty for hip fracture. N Engl J Med 2019;381(23):2199-2208. nejm.org
- Kır MÇ ve ark. Yaşlı kalça kırıklarında görüntüleme tercihleri. TOTBİD Dergisi 2021;20(2):177-181. dergi.totbid.org.tr
Bu alanda radardan
Literatür Radarı'nın bu daldaki son kayıtları. Otomatik listelenir; seçilmiş okuma önerisi ya da klinik tavsiye değildir.
- Kalça protezinden sonra katı hareket yasakları: çıkığı azaltmadı, iyileşmeyi geciktirdiRandomize kontrollü çalışmaThe Journal of Arthroplasty · Eylül 2026
- Çıkık riski yüksek hastada çift hareketli protez başlığı: eğilim lehte, kanıt henüz kesinleşmediRandomize kontrollü çalışmaThe Journal of Arthroplasty · Eylül 2026
- Kalça protezinde cerrahın yıllık ameliyat sayısı sonucu ne kadar değiştiriyor?Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery · 20 Ağustos 2026
İlgili Konular
OrtoAsistan 7/24 genel bilgi verir; tüm randevu yolları Randevu sayfasında.
Sürüm: 1ff29782 · Hekimin bilgisi ve izniyle yayımlanmıştır · Çıktı kaynağı: 24 Ağustos 2026
ACİL DURUMDA 112. Bu belge bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavinin yerine geçmez. Hekiminizin size özel verdiği talimat her zaman önceliklidir.
Hazırlayan: site editörlüğü · Doç. Dr. Orhan Balta'nın bilgisi ve izniyle yayımlanmıştır; sayfa sayfa hekim incelemesi sürmektedir.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavinin yerine geçmez. Hekiminizin size özel verdiği talimat ve taburculuk önerileri her zaman önceliklidir.