Kemik Tümörlerinde Evreleme (Asistan Rehberi)
Enneking/MSTS ve AJCC evreleme sistemlerini, biyopsi öncesi görüntüleme zorunluluğunu ve doğru biyopsi ilkelerini "önce evrele, sonra biyopsi, sonra tedavi" akışıyla özetleyen eğitim rehberi.
Bu bölüm hekim ve asistan hekimlere yöneliktir; klinik karar desteği değildir. Hasta iseniz Hasta Bilgisi sekmesindeki rehber sizin için hazırlandı.
Bu içerik hekim ve asistan hekimlere yönelik eğitim materyalidir; hasta tedavisi bireysel değerlendirme gerektirir.
Bir bakışta
- Enneking/MSTS sistemi iyi huylu tümörleri 1-2-3 (latent, aktif, agresif), malign tümörleri derece + kompartman + metastaz üzerinden IA-III olarak evreler; cerrahi sınır planlamasının ortak dilidir.
- Malign evrelemede IA/IB düşük derece, IIA/IIB yüksek derecedir; A intrakompartmantal, B ekstrakompartmantal demektir; metastaz (skip lezyon dahil) hangi derece olursa olsun evre III'tür.
- AJCC sistemi derece, boyut (apendiküler iskelette 8 cm eşiği) ve metastaz yerine dayanır; prognoz ve onkolojik iletişim için kullanılır, Enneking ise cerrahi kararı yönlendirir.
- Sıra bozulmaz: önce lokal ve sistemik evreleme görüntülemesi, sonra biyopsi, sonra tedavi; biyopsi sonrası ödem ve hematom MR'da tümör sınırlarının değerlendirilmesini bozabilir ve lokal evrelemeyi güvenilmez hale getirebilir.
- Biyopsi traktusu kontamine kabul edilir; kesin cerrahide en blok çıkarılacak şekilde, longitudinal ve tek kompartman içinden planlanır.
- Biyopsi, kesin tedaviyi yapacak merkezde veya onunla istişare edilerek yapılmalıdır; dış merkezde yapılan biyopsilerde tanı hatası ve tedavi planı değişikliği belirgin olarak daha sıktır (Mankin serileri).
Tanım, epidemiyoloji, genel ilkeler
- Evreleme; tümörün histolojik derecesini (grade), lokal anatomik yaygınlığını ve metastaz durumunu tek çerçevede birleştirir. Amaç prognozu öngörmek ve cerrahi sınır tipini (intralezyonel, marjinal, geniş, radikal) planlamaktır.
- Primer malign kemik tümörleri nadirdir; tüm kanserlerin çok küçük bir bölümünü oluşturur. Osteosarkom ve Ewing sarkomu adolesan çağın, kondrosarkom erişkin dönemin tümörüdür. Kırk yaş üstünde litik kemik lezyonunun en olası nedenleri metastaz ve multipl miyelomdur; primer sarkom dışlanmadan bu ayrım kapatılmaz.
- Cerrahi evreleme sistemi Enneking ve arkadaşları tarafından tanımlanmış (Enneking, 1980), Kas-İskelet Tümör Derneği (Musculoskeletal Tumor Society, MSTS) tarafından benimsendiği için MSTS evrelemesi olarak da anılır.
- Kompartman (compartment) kavramı sistemin belkemiğidir: kemiğin kendisi, eklem ve fasya ile sınırlı kas grupları tümör yayılımına doğal bariyer oluşturan anatomik bölmelerdir. Korteksi aşıp yumuşak dokuya taşan kemik tümörü ekstrakompartmantal kabul edilir.
- Reaktif zon (reactive zone), tümör çevresindeki ödemli-neovaskülarize psödokapsül alanıdır; yüksek dereceli tümörlerde bu zon içinde satellit ve aynı kemikte süreksiz skip lezyonlar bulunabilir. Geniş sınır bu zonun dışından geçmeyi hedefler.
Sınıflama: Enneking/MSTS ve AJCC
İyi huylu tümörler biyolojik davranışa göre Arap rakamlarıyla (1-2-3) üç evreye ayrılır:
| Evre | Davranış | Tipik örnek | Yaklaşım ilkesi |
|---|---|---|---|
| 1 (Latent) | Sessiz; sklerotik kenarlı, büyümesi durmuş veya kendiliğinden gerileyebilen lezyon | Non-ossifiyan fibrom, asemptomatik enkondrom | Çoğunlukla gözlem |
| 2 (Aktif) | Büyümeye devam eder; sınır belirgin ama sklerotik halka ince veya kısmi | Anevrizmal kemik kisti, kondroblastom | Genişletilmiş küretaj ve greftleme; nüks görülebilir |
| 3 (Agresif) | Lokal yıkıcı; korteksi aşabilir, geniş reaktif zon; nüks oranı yüksek | Dev hücreli kemik tümörü | Adjuvanlı agresif küretaj veya en blok rezeksiyon |
Malign tümörlerde evre; derece (G1 düşük, G2 yüksek), yerleşim (T1 intrakompartmantal, T2 ekstrakompartmantal) ve metastaz (M) ile belirlenir:
| Evre | Tanım | Pratik karşılığı |
|---|---|---|
| IA | Düşük derece, intrakompartmantal (G1-T1-M0) | Örn. korteksi aşmamış düşük dereceli lezyonlar (parosteal osteosarkom, düşük dereceli santral osteosarkom, düşük dereceli santral kıkırdak tümörü); geniş rezeksiyon çoğunlukla yeterli. Kıkırdak kaynaklı lezyonda adlandırma yerleşime göre değişir; aşağıdaki WHO 2020 notuna bakınız |
| IB | Düşük derece, ekstrakompartmantal (G1-T2-M0) | Yumuşak dokuya taşmış düşük dereceli tümör; geniş rezeksiyon planı büyür |
| IIA | Yüksek derece, intrakompartmantal (G2-T1-M0) | Nadir yakalanan erken yüksek dereceli tümör |
| IIB | Yüksek derece, ekstrakompartmantal (G2-T2-M0) | Osteosarkomun tanı anındaki en sık evresi; geniş rezeksiyon + kemoterapi |
| III | Derece ve yerleşimden bağımsız, bölgesel veya uzak metastaz (M1) | Skip lezyon da bu gruba girer; sistemik tedavi öne geçer |
WHO 2020 terminoloji notu (düşük dereceli kıkırdak tümörü): Histolojik olarak aynı olan düşük dereceli santral kıkırdak tümörü, WHO 2020 sınıflamasında yerleşime göre iki ayrı adla anılır. Apendiküler iskelette (uzun ve kısa tübüler kemikler) tanı atipik kıkırdak tümörü (atypical cartilaginous tumour, ACT) olup ara grup, lokal agresif kategoride sayılır; aksiyel iskelette (pelvis, skapula, kaburga, omurga, kafa tabanı) aynı histoloji grade 1 kondrosarkom adını korur ve malign kabul edilir. Ayrım tedavi agresifliğini doğrudan değiştirir: apendiküler ACT'de seri MR ile izlem veya intralezyonel/genişletilmiş küretaj tartışılabilirken, aksiyel grade 1 kondrosarkomda daha kötü lokal seyir nedeniyle en blok geniş rezeksiyon planlanır. Bu nedenle patoloji ve radyoloji raporunda lezyonun yerleşimi ve hangi adlandırmanın kullanıldığı açıkça belirtilmeli, aksiyel yerleşimli kortikal erozyonlu kıkırdak lezyon "enkondrom" başlığı altında hafife alınmamalıdır.
AJCC farkı: AJCC sistemi (8. baskı, 2017) cerrahi kompartman yerine histolojik derece (üç basamaklı G1-G3), tümör boyutu ve metastaz yerini kullanır. Apendiküler iskelette T1 8 cm ve altı, T2 8 cm üzeri, T3 aynı kemikte süreksiz odaklar (skip) demektir; pelvis ve omurga için ayrı T tanımları getirilmiştir. Akciğer metastazı ile akciğer dışı/lenf nodu metastazı ayrı evrelenir; çünkü izole akciğer metastazının prognozu daha iyidir. Özet: Enneking ameliyathanedeki sınır kararının, AJCC prognoz bildiriminin ve onkoloji konseyinin dilidir; ikisi rakip değil tamamlayıcıdır.
Değerlendirme: evreleme biyopsiden önce tamamlanır
- Öykü ve muayene: gece ve istirahat ağrısı, hızlı büyüyen kitle, kilo kaybı; kitlenin boyutu, derinliği, hassasiyeti, komşu eklem ve nörovasküler muayene.
- Direkt grafi ilk ve en öğretici tetkiktir: geçiş zonunun dar veya geniş oluşu, periost reaksiyonu (Codman üçgeni, soğan zarı, güneş ışını) ve matriks tipi (osteoid, kondroid) ayırıcı tanının iskeletini kurar.
- Lokal evreleme: tümörü taşıyan kemiğin tamamını ve komşu eklemi kapsayan kontrastlı MR; intramedüller yayılım, skip lezyon, epifiz ve eklem tutulumu, yumuşak doku komponenti ve nörovasküler yapılarla ilişki raporlanır.
- Sistemik evreleme: toraks BT (en sık metastaz yeri akciğerdir) ve tüm vücut kemik sintigrafisi; merkezin olanağına ve tümör tipine göre PET-BT alternatif veya tamamlayıcıdır. Laboratuvarda ALP ve LDH prognostik değer taşır. Kırk yaş üstü litik lezyonda metastaz-miyelom taraması (toraks-abdomen-pelvis BT, protein elektroforezi vb.) eklenir.
- Sıralamanın gerekçesi iki katmanlıdır: birincisi, biyopsi sonrası oluşan ödem ve hematom MR'da tümör sınırlarını bozar ve lokal evrelemeyi değersizleştirir; ikincisi, doğru biyopsi yolu ancak planlanan rezeksiyon insizyonu bilinerek seçilebilir, bu da evreleme tamamlanmadan mümkün değildir.
Biyopsi ilkeleri ve karar eşikleri
- Grafide agresif özellik taşıyan (geniş geçiş zonu, permeatif yıkım, agresif periost reaksiyonu, yumuşak doku kitlesi) her lezyonda kesin cerrahi veya küretaj öncesi doku tanısı zorunludur; "kist görünümlü" lezyonu tanısız kürete etmek en pahalı hatadır.
- Şüpheli lezyonda ilk karar biyopsi tekniği değil merkez seçimidir: biyopsi, kesin tedaviyi yapacak referans merkezde yapılmalı veya en azından o merkezle istişare edilerek planlanmalıdır. Mankin ve arkadaşlarının çok merkezli serilerinde (1982 ve 1996) dış merkezde yapılan biyopsilerde tanı hatası, teknik sorun ve gidişatı değiştiren komplikasyonlar referans merkeze göre kat kat sık bulunmuş; bir grup hastada bu hatalar gereksiz ampütasyonla sonuçlanmıştır.
- Traktus ilkesi: biyopsi yolu tümör hücreleriyle kontamine kabul edilir ve kesin cerrahide en blok çıkarılır. Bu yüzden giriş, planlanan rezeksiyon insizyonunun üzerinde ve ekstremitede daima longitudinal olmalıdır; transvers insizyon yasaktır.
- Yol tek kompartman içinden, kas lifleri arasından değil kas içinden geçmeli; internervöz planlar, nörovasküler demetler ve eklem asla kontamine edilmemelidir.
- Teknik: görüntüleme eşliğinde kor iğne biyopsisi (core needle/tru-cut) deneyimli merkezde ilk seçenektir; tanısal kalmazsa aynı ilkelerle açık insizyonel biyopsi yapılır. Örnek, lezyonun nekrotik merkezinden değil canlı perifer bölümünden alınır; açık biyopside frozen inceleme ile tanısal doku alındığı teyit edilir.
- Titiz hemostaz şarttır; hematom kontamine alanı genişletir. Dren kullanılacaksa insizyon hattının hemen ucundan ve aynı doğrultuda çıkarılır. Turnike kullanılabilir ancak ekstremite Esmarch bandajı ile sıkılarak boşaltılmaz. Her tümör örneğinden kültür, her enfeksiyon şüphesinden patoloji gönderilir.
- Patolojik kırıkta refleks çivileme yapılmaz: intramedüller çivi tüm kemiği ve giriş yerini kontamine eder. Primer sarkom dışlanmadan (öykü, yaş, grafi, gerekirse biyopsi) tespit kararı verilmez; şüphede atel ile tespit edip referans merkeze sevk doğru harekettir.
Sınav incisi
Soru 1. On altı yaşında hastada distal femurda yüksek dereceli osteosarkom; MR'da tümör korteksi aşarak yumuşak dokuya taşmış, aynı femurda proksimalde süreksiz bir odak (skip lezyon) izleniyor, toraks BT temiz. Enneking/MSTS evresi nedir?
- IIA
- IIB
- IB
- III
- IVA
Doğru yanıt: D. Skip lezyon Enneking sisteminde metastatik hastalık gibi değerlendirilir ve dereceden bağımsız olarak evre III yapar. Skip lezyon olmasaydı yüksek derece + ekstrakompartmantal yerleşim ile evre IIB olurdu; IVA ise Enneking'in değil AJCC'nin terimidir.
Soru 2. Kemik tümörü şüphesinde biyopsi planlamasıyla ilgili hangisi yanlıştır?
- Biyopsi yolu kesin cerrahide en blok çıkarılacak şekilde rezeksiyon insizyonu üzerinde seçilir
- Ekstremitede insizyon longitudinal yapılır
- Cilt gerginliğini azaltmak için transvers insizyon tercih edilir
- Dren insizyon hattının ucundan, aynı doğrultuda çıkarılır
- Örnek lezyonun canlı perifer bölümünden alınır
Doğru yanıt: C. Transvers insizyon geniş bir cilt köprüsünü kontamine eder ve traktusun en blok eksizyonunu, bazen ekstremite koruyucu cerrahinin kendisini imkansız hale getirir. Diğer dört ilke standart biyopsi kurallarıdır ve hepsinin ortak amacı kontamine alanı öngörülebilir ve çıkarılabilir tutmaktır.
Soru 3. Evreleme görüntülemesinin biyopsiden önce tamamlanmasının temel gerekçesi aşağıdakilerden hangisidir?
- Biyopsinin maliyetini düşürmek
- Biyopsi sonrası ödem ve hematomun MR'da lokal evrelemeyi bozması, ayrıca traktusun ancak rezeksiyon planı bilinerek seçilebilmesi
- Sintigrafinin biyopsi sonrası kontrendike olması
- Patoloji sonucunun görüntülemeyi gereksiz kılması
- Toraks BT'nin anestezi gerektirmesi
Doğru yanıt: B. Biyopsi dokuda kanama ve ödem oluşturarak tümörün gerçek sınırlarını MR'da silikleştirir; ayrıca doğru biyopsi yolu, planlanan kesin cerrahi insizyonuna göre belirlenir ve bu plan lokal evreleme olmadan yapılamaz. Sintigrafi kontrendike olmaz, ancak sıra bozulduğunda kaybedilen bilgi geri gelmez.
Komplikasyonlar ve tuzaklar
| Tuzak | Önleme | Yönetim |
|---|---|---|
| Yanlış yerleşimli biyopsi ve traktus kontaminasyonu | Rezeksiyon insizyonu üzerinde, longitudinal, tek kompartmandan geçiş; referans merkezle planlama | Traktusun en blok eksizyonu; genişleyen rezeksiyon, flep gerektirebilir |
| Tanısal olmayan biyopsi | Görüntüleme eşliğinde, canlı periferden örnekleme; açık biyopside frozen teyidi | Aynı ilkelerle tekrar biyopsi; tedaviye tanısız başlanmaz |
| Hematom ile kontaminasyonun yayılması | Titiz hemostaz, dren aynı hizada; Esmarch ile boşaltmadan turnike | Kontamine alanın tamamı rezeksiyon planına dahil edilir |
| "Kist" sanılan malignitenin tanısız küretajı | Agresif radyolojik özellik taşıyan her lezyonda küretaj öncesi doku tanısı | Evreleme büyük oranda kaybedilir; olgu referans merkeze devredilir, sıklıkla daha geniş cerrahi gerekir |
| Patolojik kırıkta refleks intramedüller çivileme | Tespitten önce primer sarkomun dışlanması; şüphede atel ve sevk | Tüm kemik kontamine kabul edilir; ekstremite koruyucu cerrahi şansı belirgin azalır |
| Sistemik evreleme atlanarak lokal tedaviye geçilmesi | Toraks BT ve sintigrafi/PET her malignite şüphesinde biyopsiyle eş zamanlı planlanır | Evre III hastada tedavi stratejisi baştan kurulur; konsey kararı esastır |
Vaka Soruları
Vaka 1. On altı yaşında erkek hasta, iki aydır süren ve geceleri artan diz ağrısıyla başvuruyor; distal femurda direkt grafide geniş geçiş zonlu, güneş ışını tarzı periost reaksiyonu gösteren lezyon var. Kontrastlı MR'da tümör korteksi aşmış, kuadriseps kası içine taşan yumuşak doku komponenti mevcut; aynı femurda süreksiz odak izlenmiyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Doku tanısından önce evrelemeyi tamamlarım: lokal evreleme için tümörü taşıyan kemiğin tamamını ve komşu eklemi kapsayan kontrastlı MR zaten mevcut, buna sistemik evreleme olarak toraks BT ve tüm vücut kemik sintigrafisi (merkeze göre PET-BT) ile ALP-LDH eklenir. Görüntülemede yüksek derece beklentisi + ekstrakompartmantal yerleşim + metastaz yokluğu tablosu Enneking/MSTS evre IIB ile uyumludur; korteksi aşan kemik tümörü tanımı gereği ekstrakompartmantaldır. Biyopsi ancak bundan sonra, kesin tedaviyi yapacak referans merkezde veya o merkezle istişare edilerek planlanır; çünkü biyopsi sonrası ödem ve hematom MR'da tümör sınırlarını silikleştirir ve lokal evrelemeyi güvenilmez hale getirebilir. MR'da proksimalde süreksiz bir skip lezyon saptansaydı, derece ve yerleşimden bağımsız olarak evre III'e geçer ve tedavi stratejisi baştan sistemik ağırlıklı kurulurdu.
Vaka 2. On bir yaşında çocuk, futbol sırasında aldığı darbe sonrası çekilen bacak grafisinde distal tibia metafizinde rastlantısal olarak, kalın sklerotik kenarlı, dar geçiş zonlu, korteksi aşmayan litik lezyon saptanıyor. Çocuğun gece ağrısı, kitlesi ve kilo kaybı yok; lezyon üzerinde hassasiyet bulunmuyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Radyolojik olarak sklerotik kenarlı, dar geçiş zonlu, periost reaksiyonu ve yumuşak doku komponenti olmayan bu tablo Enneking/MSTS iyi huylu evre 1 (latent) davranış paternine uyar; non-ossifiyan fibrom tipik örnektir. Latent lezyonlarda yaklaşım çoğunlukla gözlemdir; agresif radyolojik özellik taşımayan bu lezyonda biyopsi ve küretaj için endikasyon yoktur. Aile ve hasta bilgilendirilerek seri grafi ile izlem planlanır; lezyonun büyümesi, ağrının istirahat-gece ağrısına dönmesi veya geçiş zonunun genişlemesi halinde ileri görüntüleme ve doku tanısı gündeme alınır. Buradaki asıl karar noktası, evre 1 latent ile evre 2 aktif (büyümeye devam eden, sklerotik halkası ince veya kısmi) lezyonu ayırmaktır; ikincisinde genişletilmiş küretaj ve greftleme tartışılır.
Vaka 3. Kırk yedi yaşında kadın hasta, bir yıldır süren künt kalça-kasık ağrısıyla geliyor; pelvis BT'de iliak kanatta kondroid matriksli, kortekste erozyon ve endosteal festonlanma yapan lezyon raporlanmış ve dış merkez raporunda "enkondrom, takip önerilir" yazıyor. Hasta lezyonun bir yıl içinde büyüdüğünü belirtiyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Aksiyel iskelette (pelvis, skapula, kaburga, omurga, kafa tabanı) yerleşen düşük dereceli santral kıkırdak tümörü, WHO 2020 sınıflamasında grade 1 kondrosarkom adını korur ve malign kabul edilir; aynı histoloji apendiküler iskelette olsaydı "atipik kıkırdak tümörü (ACT)" olarak ara grup-lokal agresif sayılacaktı. Bu nedenle aksiyel yerleşimli, kortikal erozyonlu ve büyüme gösteren kıkırdak lezyon "enkondrom" başlığı altında hafife alınamaz; adlandırma farkı doğrudan tedavi agresifliğini değiştirir, çünkü aksiyel grade 1 kondrosarkomda en blok geniş rezeksiyon planlanır. Sıralamayı bozmadan lezyonun bulunduğu kemiğin tamamını kapsayan kontrastlı MR ile lokal evreleme, toraks BT ve sintigrafi/PET-BT ile sistemik evreleme tamamlanır. Doku tanısı ve kesin tedavi planı, kesin cerrahiyi yapacak referans merkezle birlikte kurulur; patoloji ve radyoloji raporunda yerleşimin ve kullanılan adlandırmanın açıkça belirtilmesi istenir.
Vaka 4. Yirmi dört yaşında hasta, proksimal tibiada altı aydır büyüyen kitle nedeniyle dış merkezde değerlendirilmiş; MR çekilmeden, kitlenin en belirgin olduğu yerden transvers insizyonla açık insizyonel biyopsi yapılmış ve dren insizyondan uzak bir noktadan çıkarılmış. Patoloji yüksek dereceli sarkom gelince hasta size yönlendiriliyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Burada iki temel ilke birden ihlal edilmiştir: biyopsi öncesi lokal ve sistemik evreleme yapılmamıştır ve biyopsi yolu kurallara aykırıdır. Biyopsi traktusu tümör hücreleriyle kontamine kabul edilir ve kesin cerrahide en blok çıkarılır; bu nedenle ekstremitede insizyon daima longitudinal ve planlanan rezeksiyon insizyonu üzerinde olmalıdır — transvers insizyon geniş bir cilt köprüsünü kontamine ederek traktusun en blok eksizyonunu, bazen ekstremite koruyucu cerrahinin kendisini imkansız hale getirir; uzak noktadan çıkarılan dren yolu da kontamine alana eklenir. Yapılacak iş, hastayı kesin tedaviyi üstlenecek merkezde ele almak, biyopsi sonrası ödem-hematomun MR'ı bozduğunu bilerek evrelemeyi (kemiğin tamamını kapsayan kontrastlı MR, toraks BT, sintigrafi/PET-BT) yine de tamamlamak ve kontamine alanın tümünü — transvers skar ve dren yolu dahil — rezeksiyon planına dahil etmektir. Mankin serilerinde gösterildiği gibi, dış merkezde yapılan biyopsilerde tanı hatası, teknik sorun ve gidişatı değiştiren komplikasyonlar referans merkeze göre kat kat sıktır; bu nedenle şüpheli lezyonda ilk karar biyopsi tekniği değil merkez seçimidir.
Vaka 5. Elli sekiz yaşında hasta gece nöbetinde, evde basit bir dönme hareketiyle oluşan femur diafiz kırığıyla getiriliyor; son üç aydır aynı bölgede gece ağrısı tarifliyor ve kilo kaybı var. Grafide kırık hattı çevresinde permeatif kemik yıkımı ve kortikal destrüksiyon dikkati çekiyor. Ne yaparsınız?
Yanıt: Bu bir patolojik kırıktır ve refleks intramedüller çivileme yapılmaz; çünkü intramedüller çivi tüm kemiği ve giriş yerini kontamine eder, kontaminasyon halinde tüm kemik kontamine kabul edilir ve ekstremite koruyucu cerrahi şansı belirgin biçimde azalır. Nöbet şartlarında doğru hareket, ekstremiteyi atel ile tespit edip ağrı ve genel durumu stabilize etmek, primer sarkom dışlanmadan hiçbir tespit kararı vermemek ve hastayı referans merkeze sevk etmektir. Kırk yaş üstünde litik kemik lezyonunun en olası nedenleri metastaz ve multipl miyelom olmakla birlikte, bu ayrım primer sarkom dışlanmadan kapatılmaz; bu nedenle öykü, yaş ve grafi değerlendirmesine ek olarak metastaz-miyelom taraması (toraks-abdomen-pelvis BT, protein elektroforezi vb.) ve gerektiğinde usulüne uygun biyopsi planlanır. Sistemik evreleme (toraks BT, kemik sintigrafisi/PET-BT) lokal tedavi kararından önce tamamlanır ve nihai plan konsey kararıyla kurulur.
Kaynaklar
- Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop Relat Res 1980;(153):106-120. (orijinal evreleme makalesi)
- Jawad MU, Scully SP. In Brief: Classifications in Brief: Enneking classification: benign and malignant tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop Relat Res 2010;468(7):2000-2002.
- Mankin HJ, Lange TA, Spanier SS. The hazards of biopsy in patients with malignant primary bone and soft-tissue tumors. J Bone Joint Surg Am 1982;64(8):1121-1127.
- Mankin HJ, Mankin CJ, Simon MA. The hazards of the biopsy, revisited. J Bone Joint Surg Am 1996;78(5):656-663.
- Amin MB ve ark. (ed). AJCC Cancer Staging Manual, 8. baskı, kemik tümörleri bölümü. Springer, 2017.
- Strauss SJ ve ark. Bone sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS-ERN PaedCan Clinical Practice Guideline. Ann Oncol 2021;32(12):1520-1536. annalsofoncology.org
Bu alanda radardan
Literatür Radarı'nın bu daldaki son kayıtları. Otomatik listelenir; seçilmiş okuma önerisi ya da klinik tavsiye değildir.
- Kol kemiği üst ucuna tek metastazda parsiyel omuz protezi: ileri yaş tek başına engel değilAnnals of Medicine · 20 Ağustos 2026
- Işın tedavisinden yıllar sonra gelişen nadir damar tümörü: 71 hastalık çok merkezli seriÇok merkezli çalışmaRadiation Oncology · 19 Ağustos 2026
- TRK füzyonlu çocuk sarkomlarında yanıt sonrası ilaca ara verme: hastalık kontrolü sürüyorFuture Oncology · Ağustos 2026
İlgili Konular
OrtoAsistan 7/24 genel bilgi verir; tüm randevu yolları Randevu sayfasında.
Sürüm: f882b4c8 · Hekimin bilgisi ve izniyle yayımlanmıştır · Çıktı kaynağı: 24 Ağustos 2026
ACİL DURUMDA 112. Bu belge bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavinin yerine geçmez. Hekiminizin size özel verdiği talimat her zaman önceliklidir.
Hazırlayan: site editörlüğü · Doç. Dr. Orhan Balta'nın bilgisi ve izniyle yayımlanmıştır; sayfa sayfa hekim incelemesi sürmektedir.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavinin yerine geçmez. Hekiminizin size özel verdiği talimat ve taburculuk önerileri her zaman önceliklidir.